1. DATOS DEL ALUMNA O ALUMNO

2. DATOS FAMILIARES

TELÉFONOS DE CONTACTO

¿Socios del AMPA?SINO

HERMANOS EN 2ª ACTIVIDAD

¿Tiene hermanos/as en otra actividad de Órbita?SINO

Nombre/Apellidos:

3. ACTIVIDADES CURSO 2021/2022

4. FORMA DE PAGO

(se cargará un recibo del 1-6 de cada mes)

Código IBAN o CCC * (ES12 1234 5678 1234567890)

Nombre completo del titular *

DNI/NIE/PASAPORTE * (Ejemplo: 12345678J)

5. OTROS DATOS

Autorizados para la recogida

Autorizo al alumno para irse a casa solo una vez finalice la actividad (Sólo para 5º y 6º de primaria)SINO

Observaciones

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